붙임 #2		신청서 및 작성양식

□ 신기술 활용 부문

道公기술마켓 활용 사회적 가치 실현 우수 기업 선정

신기술 활용 부문 참가 신청서

기 술 명
회 사 명		대표자명
담 당 자 연 락 처	성 명 : 연락처 :	E-mail
사업자등록번호		법인등록번호
- 아 래(해당사항만 기입) -
특허, 디자인 등록 (해당란 ✔ 표시)	특허□ 디자인 등록□		등록번호
인증신기술 (해당란 ✔ 표시)	건설□ 방재□ 환경□ 산업부□		인증번호
첨부 : 신청내용 1부, 활용실적 증빙자료 1부, 감독원 의견서 1부(산하기관만 작성) 2020 년 월 일 법인(기업)명 (인)

신  청  내  용

신기술 활용 개요

ㅇ 신청 기술명 :
신청기술 적용현장 개 요	공 사 명
	시 공 사
	계약형태	○수의계약 ○제한경쟁입찰 ○일반경쟁입찰(종합심사낙찰제) ○기술형입찰 ○기타
	공사금액 (신기술활용금액)
	시공물량 (신기술활용물량)
	현장위치(주소)
	공사 기간 (신기술활용기간)	(2020. 00. 00 ～ 2020. 00. 00 ) 총 0,000일 (2020. 00. 00 ～ 2020. 00. 00 ) 총 000일
	신기술 보유사
현장설명	현장의 특징
	신기술 활용 사유
	현장설명 (사진 대지 등)

□ 신기술의 장·단점

< 장점 >

< 단점 >

□ 신기술 활용 효과

가. 성능 향상(품질, 안전, 공사기간 등)

나. 시공성 개선

다. 유지관리 개선

라. 경제성 개선

마. 동종 유사기술과의 비교

바. 신기술의 고속도로(한국도로공사 발주) 활용 실적

* 분량제한은 없으나, 신기술 활용 결과(가∼바 항목) 중심으로 작성

감 독 원  의 견 서

기 술 명
- 감독원 인적사항 -
소 속		직 급
성 명		연락처(내선)
- 감독원 의견 - * 항목당 100자 이내 작성
가. 시공성 개선 효과
나. 유지관리 개선 효과
다. 경제성 개선 효과
2020 년 월 일 감독원 (인)

* 감독원 의견서는 산하기관에서 작성하여 아래 절차에 따라 제출

신 청	▶	접 수	▶	감독원 의견서 작성	▶	제출(공문첨부)
시공회사		산하기관		산하기관		산하기관→기술심사처

□ 일자리 창출 부문

道公기술마켓 활용 사회적 가치 실현 우수 기업 선정

일자리 창출 부문 참가 신청서

기 술 명
회 사 명			대표자명
담 당 자 연 락 처	성 명 : 연락처 :		E-mail
사업자등록번호			법인등록번호
- 아 래 -
고용인원 증가 (고용보험 가입목록)	2019. 7월 기준	현재일 기준		증가규모(증가율)
매출 증대 (기업 신용평가등급 확인서)	2018.12.31.결산 매출액	2019.12.31.결산 매출액		매출액 증가율
첨부 : 고용보험 가입목록, 기업 신용평가등급 확인서, 등록 이후 도공 실적 증빙서류 2020 년 월 일 법인(기업)명 (인)

부 문	신청대상
	자 격	요 건
신기술 활용 (시공회사+중소기업)	‘17~’20년 도공 건설·개량·유지관리 공사계약 실적 有 시공회사 및 그 회사가 활용한 신기술 보유 중소기업 (시공회사와 중소기업 동반 참여 必)	道公기술마켓 등록신기술 활용실적* 有 (신청 건수 제한 없음 1개 사가 다수 신청 가능)
일자리 창출 (중소기업)	등록신기술 보유 중소기업 (방침수립일 기준)	등록 이후 도공 활용실적* 必

* 활용실적 기준 : 기술사용(또는 실시)협약 체결, 하도급계약, 물품계약(또는 세금계산서 등)