「포장하부 결함 조사용 시험도로」사용신청서

신청기관 문서 시행번호			□□□□-2021-0101
신 청 자	기관명 : □□□□사 (대표자 : 홍길동)		연락처		031-000-0000 (HP : 010-0000-0000)
	주소 : □□도 □□□시 □□□구 □□□, □□□
	사업자 등록번호 : 000-00-0000
희 망 시험일자	2021.00.00(금)		이용시간		11:00~17:00
현 장 책 임 자	□□□차장		연 락 처		02-0000-0000 (HP : 010-0000-0000)
			이메일		□□□@□□□.com
투입인력	□□□차장 (HP : 010-0000-0000)		□□□대리 (HP : 010-0000-0000)
	□□□대리 (HP : 010-0000-0000)
시험도로 진입차량	차량명 : NF소나타 번 호 : 11 가 1111
투입장비	장비명 : ◯◯◯	제작사 : ◯◯◯				모델명 : ◯◯◯
시험내용	· 예시 1) 개발 중인 GPR 안테나 정확도 향상을 위한 시험주행 · 예시 2) 구입 예정인 비파괴시험장비(물리탐사장비)의 성능 시험
시험도로 사용실적	○있음 ○없음	기타 문의사항

첨 부 : 사용자 준수사항 서명본 1부

위와 같이 포장하부 조사결함용 시험도로 사용을 신청합니다.

2021. 00. 00.

신청인 :           (인)

사용자 준수사항

1. 포장하부 결함조사용 시험도로(이하 시험도로) 사용 전에 우리공사와 사전 협의(사용일정, 사용조건 및 안전관리계획 등)를 실시해야 합니다.

2.『포장하부 결함조사용 시험도로 사용 신청서』상의 투입 인원, 시험내용 등이 변경될 경우 반드시 우리공사의 변경허가를 득해야 하며, 시험도로 사용 권한을 타인 또는 타 기관에게 양도할 수 없습니다.

3. 신청자(시험도로 사용자)는 승인된 사용일자 및 계획에 맞추어 시험도로를 이용해야 하며, 우리공사에 변경사항을 통보하지 아니하고 무단으로 시험도로를 사용하거나 이용 취소 시 차후 사용에 제약을 받을 수 있습니다.

4. 시험도로 사용으로 인한 민원이 발생하지 않도록 하여야 하며, 민원이 발생하였을 경우에는 신청자(시험도로 사용자)가 모든 책임을 지고 해결해야 합니다.

5. 신청자(시험도로 사용자)의 시험에 따른 부속시설 설치가 필요할 경우에는 사전에 우리공사와 협의 후 이행해야 합니다. 우리공사의 사정 또는 그 외 부속시설의 철거가 불가피한 경우에는 신청자 부담으로 자진철거를 해야 합니다.

6. 시험도로 사용 중 철저한 안전관리를 이행하여야 하며, 안전관리 소홀, 과실이나 부주의 등으로 인한 사고 발생 시 우리공사는 민·형사상의 책임을 지지 않습니다.

7. 제6항목과 관련하여 우리공사가 안전시설 등에 대한 보완 요청 시 신청자(시험도로 사용자)는 적극 응해야 합니다.

8. 시험도로 사용으로 인해 우리공사 자산에 손괴를 입혀서는 안되며, 불가피하게 발생하였을 경우에는 즉시 원상복구 또는 변상해야 합니다.

9. 우리공사는 신청자(시험도로 사용자)의 모든 소유물에 대한 유실, 분실, 도난 또는 피해에 대하여 책임을 지지 않습니다.

10. 신청자(시험도로 사용자)는 유류, 전기 등의 위험물을 사용할 경우 보관 및 취급에 있어서 관련법을 준수하여야 합니다.

11. 신청자(시험도로 사용자)는 필요에 따라 사용하는 전기, 물 등의 자원절약 및 화재예방에 적극적으로 노력해야 합니다.

12. 시험도로는 당일 09시부터 17시까지 사용이 가능하며, 사용 완료시 우리공사의 확인을 득한 후 당일 사용을 종료합니다.

13. 위의 준수사항을 이행하지 않거나 안전관리 요원의 지시에 불응할 경우 시험도로 사용 허가를 취소할 수 있습니다.

포장하부 결함조사용 시험도로 사용시 위 사항을 준수하겠습니다.

2021. 00. 00.

신청인 :            (인)