붙임		화성시 재해영향평가심의위원 등록신청서

※ 신청서식의 기재 칸이 부족할 시, 서식을 수정하여 작성하시기 바랍니다.

화성시 재해영향평가 심의위원 등록신청서															사 진 (파일 삽입가능)
1. 지원 분야 및 인적사항
전문분야						세부분야
전문·세부분야는 붙임1 참조
성명						생년월일
자택주소	(우편번호: )
연락처	휴대폰/자택							직장
	이메일							팩스
2. 직장
소속						부서명
직위(급)						담당업무
직장주소
근무경력
3. 학력
학위구분		기간			학교				학과(세부전공)							졸업구분
4. 경력 및 자격현황
경력	근무기간			직위						근무처							주요업무
자격증	취득년월			자격증 이름								인가관리기관
5. 각종 위원회 활동
위촉기간			기관명				위원회명칭							주요기능
6. 주요 연구수행 실적
과제명	과제수행 당시 소속기관			역할		총수행기간					연구년도				비고
7. 논문 발표 실적
발표논문명		발표 당시 소속기관			공동저자				발표지 또는 학술회의명							발표년도

본인은 상기 자료를 「화성시 재해영향평가심의위원회」심의위원 공개모집 신청서로 제출하며, 기재 내용이 허위로 밝혀지는 경우에는 해촉은 물론, 이행되는 모든 행정절차에 이의를 제기하지 않고 책임을 질 것을 서약합니다.

2020년    월    일

작성자:           (서명 또는 인)

화성시 재해영향평가심의위원회 위원장 귀하

붙임		개인정보 수집·이용·제공 동의서

화성시 재해영향평가심의위원 모집을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서

화성시 재해영향평가 심의위원 공개모집과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집 및 이용하기 위하여 「개인정보 보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려 드립니다.

❍ 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항

1. 개인정보의 수집 및 이용 목적

- 화성시 재해영향평가심의위원 선정

2. 수집하는 개인정보 항목

- 성명, 생년월일, 주소, 성별, 전화번호 등 등록신청서 상 기재한 모든 사항

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 위원으로 선정된 경우: 위원 해촉 시 즉시 파기

- 위원으로 미선정된 경우: 즉시 파기

4. 동의를 거부할 권리 및 동의거부에 따른 불이익

- 정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며,

미동의 시 위원 선정이 제한될 수 있습니다.

개인정보 수집·이용에 동의하십니까?           □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보 제공에 동의하십니까?                 □ 동의함 □ 동의하지 않음

2020년     월     일

작성자:           (서명 또는 인)

화성시 재해영향평가심의위원회 위원장 귀하